Office AI Canton de Berne, Scheibenstrasse 70, 3001 Berne

T 058 219 71 11, www.aibe.ch

IV-Stelle Kanton Bern, Scheibenstrasse 70, 3001 Bern

T 058 219 71 11, www.ivbe.ch

Case postale 7871, CH-3001 Bern
N° d'assuré/e:
Traité par:
Tél. direct:
Date:

Rapport médical intermédiaire concernant les assurés avant le 20e anniversaire

Docteur,

Votre patient(e) a des restrictions de santé et est déjà annoncé(e) auprès de l'assurance invalidité. Nous avons besoin de votre aide pour la mise à jour de nos dossiers.

Veuillez nous retourner le questionnaire ci-joint dans les meilleurs délais après l'avoir complété dans la mesure où votre domaine médical et votre dossier du patient le permettent.

Le questionnaire original complet pour le rapport médical intermédiaire concernant les assurés avant le 20e anniversaire est également mis à votre disposition sur notre site Internet (www.ivbe.ch). Notez que le questionnaire ci-joint contient éventuellement également des questions sélectionnées.

Vous pouvez facturer le temps passé conformément au Tardoc.

Nous vous remercions infiniment de votre aide.

Veuillez recevoir, Docteur, nos sincères salutations.

Rapport médical intermédiaire concernant les assurés avant le 20e anniversaire

Le questionnaire original complet pour le rapport médical intermédiaire est également mis à votre disposition sur notre site Internet (www.ivbe.ch). Notez que le questionnaire ci-joint contient éventuellement également des questions sélectionnées et que la numérotation n'est donc pas forcément continue.

Assuré(e) (prénom, nom)	Date de naissance	Numéro d'assuré(e)

Question actuelle examinée pour la mise à jour du dossier:

Date du dernier contrôle chez vous?

L'état de santé:

est stationnaire	s'est dégradé	s'est amélioré

Y a-t-il eu un changement depuis le dernier diagnostic?

Oui	Non

Si oui: lequel et depuis quand?

Y a-t-il eu de nouveaux constats médicaux?

Oui	Non

Si oui: dans quelle mesure et depuis quand?

Le traitement est-il terminé?

Oui	Non

Si non: en quoi consistera la suite du traitement et pour combien de temps le traitement sera-t-il probablement encore nécessaire?

Des thérapies médicales (par exemple physiothérapie, ergothérapie, psychothérapie ou hippothérapie) sont-elles actuellement en cours ou prévues à l'avenir?

Oui	Non

Si oui: quelles thérapies?

Veuillez répondre aux questions suivantes pour chacune des formes de thérapie:

Depuis quand la thérapie est-elle appliquée?

Quels objectifs de la thérapie ont été atteints jusqu'à présent?

Quantification de la thérapie (régularité et intensité) jusqu'à présent?

Quels nouveaux objectifs doit-on viser dans le cadre de la thérapie?

Dans quelle mesure (régularité et intensité) cette thérapie doit-elle être poursuivie à l'avenir?

Quelle sera la durée probablement de cette thérapie?

Veuillez indiquer toutes les valeurs visuelles corrigées des deux dernières années:

Œil droit (OD)

Œil gauche (OS)

Des prestations de soutien de l'AI pour des mesures professionnelles sont-elles actuellement indiquées?

Oui	Non

Si oui, lesquelles ?

Est-ce que votre patient(e) a besoin de façon permanente d'une aide régulière d'autres personnes pour les gestes de la vie quotidienne (par exemple habillage, toilette, prise de repas, etc.)?

Oui	Non

Si oui: depuis quand et dans quelle mesure?

Jugez-vous que des investigations médicales complémentaires sont indiquées?

Oui	Non

Si oui, lesquelles ?

Date	Cachet et signature du médecin