Office AI Canton de Berne, Scheibenstrasse 70, 3001 Berne

T 058 219 71 11, www.aibe.ch

IV-Stelle Kanton Bern, Scheibenstrasse 70, 3001 Bern

T 058 219 71 11, www.ivbe.ch

Postfach 7871, CH-3001 Bern
Versicherten-Nr.:
Zuständig:
Direktwahl:
Datum:

Verlaufsbericht für Versicherte vor dem 20. Altersjahr

Sehr geehrte

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen und ist bei der Invalidenversicherung bereits angemeldet. Für die Aktualisierung unserer Unterlagen benötigen wir Ihre Unterstützung.

Bitte beantworten Sie den beiliegenden Fragebogen, soweit Ihnen dies von Ihrem Fachgebiet und Ihrem Patientendossier her möglich ist, und senden Sie ihn so rasch als möglich zurück.

Der vollständige Originalfragebogen zum Verlaufsbericht für Versicherte vor dem 20. Altersjahr steht Ihnen auch auf unserer Website (www.ivbe.ch) zur Verfügung. Beachten Sie bitte, dass das vorliegende Formular auch nur ausgewählte Fragen enthalten kann.

Ihren Aufwand können Sie nach Tardoc abrechnen.

Besten Dank für Ihre Mitarbeit.

Freundliche Grüsse

Verlaufsbericht für Versicherte vor dem 20. Altersjahr

Der vollständige Originalfragebogen zum Verlaufsbericht steht Ihnen auch auf unserer Website (www.ivbe.ch) zur Verfügung. Beachten Sie bitte, dass das vorliegende Formular auch nur ausgewählte Fragen enthalten kann und deshalb die Nummerierung nicht fortlaufend sein muss.

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	Versichertennummer

Aktuelle Fragestellung zur Aktualisierung der Unterlagen:

Datum der letzten Kontrolle bei Ihnen?

Der Gesundheitszustand:

ist stationär	hat sich verschlechtert	hat sich verbessert

Hat sich seit der letzten Diagnosestellung eine Änderung ergeben?

Ja	Nein

Wenn ja, inwiefern und seit wann?

Sind neue medizinische Befunde hinzugetreten?

Ja	Nein

Wenn ja, in welchem Ausmass und seit wann?

Ist die Behandlung abgeschlossen?

Ja	Nein

Wenn nein, worin besteht die weitere Behandlung und wie lange ist diese voraussichtlich noch notwendig?

Werden aktuell medizinische Therapien (bspw. Physio-, Ergo-, Psycho- oder Hippotherapie) durchgeführt oder sind solche in Zukunft geplant?

Ja	Nein

Wenn ja, welche Therapien?

Bitte äussern Sie sich für jede Therapieform zur folgenden Fragestellung.

Seit wann wird die Therapie durchgeführt?

Bisher erreichte Ziele der Therapie?

Bisheriger Therapieumfang (Regelmässigkeit und Intensität)?

Welche neuen Ziele sollen mit der Therapie angestrebt werden?

In welchem Umfang (Regelmässigkeit und Intensität) soll diese Therapie zukünftig durchgeführt werden?

Voraussichtliche Dauer dieser Therapie?

Bitte geben Sie sämtliche korrigierte Visuswerte der letzten beiden Jahre an:

Rechtes Auge (OD)

Linkes Auge (OS)

Sind aktuell Unterstützungsleistungen der IV für berufliche Massnahmen angezeigt?

Ja	Nein

Wenn ja, welche?

Ist Ihre Patientin / Ihr Patient in den alltäglichen Lebensverrichtungen (wie Ankleiden, Essen, Körperpflege, usw.) regelmässig und dauernd auf Hilfe von Drittpersonen angewiesen?

Ja	Nein

Wenn ja, seit wann und in welchem Ausmass?

Halten Sie eine ergänzende medizinische Abklärung für angezeigt?

Ja	Nein

Wenn ja, welche?

Datum	Stempel und Unterschrift des Arztes /der Ärztin