Postfach 7871, CH-3001 Bern
N° d'assuré:
Responsable:
Sélection directe:
Date:

IV-Stelle Kanton Bern, Scheibenstrasse 70, 3001 Bern

T 058 219 71 11, www.ivbe.ch

Office AI Canton de Berne, Scheibenstrasse 70, 3001 Berne

T 058 219 71 11, www.aibe.ch

Rapport médical pour allocation pour impotents AVS

Assuré:

Madame, Monsieur,

Votre patient/e a des limitations liées à un problème de santé ayant conduit à une demande d'allocation pour impotent de l'AVS. Nous avons besoin de votre aide aux fins d'examen des prétentions de prestations.

Dans ce but, veuillez svp remplir le questionnaire ci-joint dans la mesure où cela est possible dans le cadre de votre domaine de spécialisation et de votre dossier de patient, et nous le renvoyer dans les meilleurs délais.

Avec le questionnaire, vous recevez également des renseignements supplémentaires sur le degré d'impotence de votre patient/e dans les actes ordinaires de la vie. Des explications générales sur l'impotence au sens de l'AVS figurent sur la feuille annexe éponyme.

Le questionnaire original complet relatif au Rapport médical pour allocation pour impotents AVS est également à votre disposition sur notre site Internet (www.ivbe.ch). Veuillez noter que le présent formulaire ne peut également contenir que des questions sélectionnées, auxquelles nous vous prions de répondre.

Vous pouvez facturer vos charges selon Tardoc.

Nous vous remercions de votre collaboration.

Meilleures salutations

Rapport médical pour allocation pour impotents AVS

Le questionnaire original complet relatif au rapport médical est également à votre disposition sur notre site Internet (www.ivbe.ch). Veuillez noter que le présent formulaire ne peut également contenir que des questions sélectionnées, leur numérotation ne devant par conséquent pas forcément être continue.

Questions particulières de l'assurance-invalidité

Anamnèse (renseignements portant sur le début de l'impotence)

Diagnostic y compris sa date

Constatations médicales

Consultation du	Observation du	au

Questions

Les indications de l’assuré concernant les limitations dans les actes ordinaires de la vie sont-elles compatibles avec vos constatations médicales?

Oui	Non

Si non, quels modifications et compléments avez-vous à apporter?

L’état de santé de l’assuré est-il

stationnaire	susceptible de s'améliorer	ou de s'aggraver?

Depuis quand?

Son état de santé pourrait-il être amélioré par des mesures médicales?

Oui	Non

Si oui, par lesquelles?

L’impotence pourrait-elle être réduite par l’usage de moyens auxiliaires?

Oui	Non

Si oui, par lesquelles?

Avez-vous des remarques particulières à formuler?

Oui	Non

Si oui, lesquelles?

Annexes

Nous vous prions de joindre des copies des rapports d'hôpitaux et de médecins spécialistes à l'intention de notre service médical ou de les préciser afin que nous puissions nous-mêmes les demander. Les rapports originaux seront renvoyés après consultation.

Signature

Date	Timbre et signature du médecin

Explications générales sur l'impotence au sens de l'AVS

Afin qu'une personne assurée soit considérée comme impotente, elle doit avoir besoin, en raison de son invalidité, de l'aide d'autrui dans une mesure régulière et considérable (aide directe ou indirecte) dans les actes ordinaires de la vie.

Explications sur les termes:

L'aide d'autrui est considérée comme régulière lorsque la personne assurée en a besoin quotidiennement ou éventuellement chaque jour. Ceci est par exemple aussi le cas lors de crises ne survenant quelquefois que tous les deux à trois jours, mais tout à coup et souvent aussi quotidiennement ou plusieurs fois par jour.

Une aide est considérée comme considérable lorsque la personne assurée

ne peut plus accomplir au moins une fonction partielle d'un acte de la vie (par exemple «Se laver» dans l'acte de vie «Soins du corps»), seulement au prix d'efforts excessifs ou que d'une manière habituelle, ou qu'elle n'accomplirait plus sans incitation particulière du fait de son état psychique.

ou

ne peut pas l'accomplir même avec l'aide d'autrui, ceci ne faisant aucun sens pour la personne assurée (par exemple, l'«Entretien des contacts sociaux» n'est pas possible du fait de lésions cérébrales graves et de manifestations de vie purement végétatives avec état grabataire total.

Une aide est directe lorsque la personne assurée ne peut pas accomplir elle-même ou que partiellement les actes ordinaires de la vie.

L'aide indirecte d'autrui est donnée lorsque la personne assurée peut certes exécuter elle-même les actes ordinaires de la vie du point de vue fonctionnel, mais qu'incomplètement ou en temps inopportun si elle était laissée à elle-même.